WFI Healthcare Agency레벨 펀디드 · 자가부담형
소규모 단체: 레벨 펀디드 플랜
레벨 펀디드는 정해진 보험료 대신 매달 일정한 진료비 예산을 두는 방식입니다. 지역 단일 요율이 아니라 우리 회사 직원들의 실제 위험도를 기준으로 금액이 정해지고, 손실 초과분은 스톱로스 보험이 막아 줍니다. 그해 진료비가 적게 나오면 남은 금액은 회사로 돌아옵니다.
모든 주에서 가능하지는 않습니다 — 먼저 확인하십시오
비용을 비교하시기 전에, 우리 회사 규모로 해당 주에서 이 방식이 허용되는지부터 확인하십시오.
소규모 단체에도 허용됩니다. 주 법은 스톱로스 적용 기준액의 하한을 피보험자 1인당 $20,000으로 정하고 있지만, 보험사들은 보통 $40,000 이상으로 설정합니다.
뉴욕주는 소규모 단체에 새로운 스톱로스 보험을 발행하지 못하도록 하고 있으며, 2016년부터 소규모 단체를 직원 1~100명으로 정의하고 있습니다. 51~100명 규모 단체에 2015년 1월 1일까지 발행되어 그때 유효했던 보험만 갱신할 수 있어, 직원 100명 미만인 뉴욕주 사업체 대부분에게는 사실상 막혀 있는 방식입니다.
소규모 단체 스톱로스에 최소 적용 기준액이 없어, 이곳에서는 소규모 단체도 레벨 펀디드를 이용하실 수 있습니다. 조지아주의 스톱로스 요건은 복수 사업주(MEWA) 규정에 들어 있는데, 이는 단일 사업주의 레벨 펀디드 플랜에는 적용되지 않습니다.
납부하신 돈은 어디로 갑니까
매달 내시는 한 건의 정액 납부금이 세 갈래로 나뉩니다.
진료비 기금
직원 명부를 바탕으로 예상되는 의료비를 충당합니다.
스톱로스 보험료
진료비가 많이 나왔을 때 회사의 부담을 제한해 주는 보험입니다.
TPA 관리 수수료
청구와 서류 업무를 처리하는 제3자 관리기관(TPA)에 지급됩니다.
연말이 되면
진료비가 적게 나온 경우
쓰지 않은 진료비 기금은 대개 회사로 환급됩니다.
진료비가 많이 나온 경우
초과분은 스톱로스가 부담하므로, 정해진 납부금보다 더 내실 일은 없습니다.
세 가지 자금 조달 방식 비교
레벨 펀디드는 나머지 두 방식의 중간에 오도록 설계된 방식입니다.
| 구분 | Fully insured | Level-funded | Self-funded |
|---|---|---|---|
| 진료비 위험을 지는 주체 | 보험사 | 사업주, 스톱로스로 상한 설정 | 사업주, 스톱로스로 상한 설정 |
| 월 비용 | 정액 보험료 | 정액 납부금 | 변동, 실제 진료비에 연동 |
| 보험료 산정 기준 | 지역 단일 요율 | 우리 회사의 실제 위험도 | 우리 회사의 실제 위험도 |
| 연말 환급 가능 여부 | 불가 | 가능 | 가능, 잉여금으로 보유 |
| 이런 곳에 맞습니다 | 규모 무관, 예산을 고정하고 싶은 곳 | 직원이 대체로 건강한 중소 규모 | 현금 흐름에 여유가 있는 대규모 |
위험은 실제로 어디에 있습니까
바꾸시기 전에 실제로 따져 보실 점입니다. 레벨 펀디드는 비교적 젊고 건강한 직원 구성일 때 가장 잘 맞습니다. 중대한 만성 질환을 가진 직원이 여럿이라면 기대한 절감이 나타나지 않을 수 있습니다. 또한 플랜 운영 주체가 되시면서 회사가 ERISA상의 수탁자가 되어 실질적인 준수 의무를 지게 됩니다. 진료비가 예상을 넘긴 해에도 대부분의 보험사는 추가 납부를 요구하지 않지만, 이듬해 갱신 보험료는 오를 것으로 보셔야 합니다.